前几天讲过肺腺癌、肺鳞癌的发生机制和早期特点，有朋友留言咨询小细胞肺癌的细节，豪大夫选了几个有代表性的病例，今天给大家讲解一下，希望对读者朋友有用。
小细胞肺癌的起源小细胞肺癌约占全部肺癌的15%左右，中老年人多见，男性多于女性（具体比例，不同地区存在差异），与吸烟密切相关，大约66%的病人伴有血液NSE及促胃泌素释放肽前体升高。
我们下面先了解一下人类的肺脏和支气管解剖，了解小细胞肺癌发生的地方：
如上图，人类的肺脏位于胸腔两侧，像两块柔软的海绵，支气管像树枝一样插入肺脏，并且越分越细，最终到达肺泡腔，随着呼吸运动，空气经支气管进出肺脏，人类吸收氧气，呼出二氧化碳。
支气管黏膜表面和肺泡壁上，覆盖着很多细胞，各自具备不同的功能。
小细胞肺癌是分化差的神经内分泌肿瘤，它起源于支气管黏膜上的Kulchitzky细胞（简称K细胞）、多能干细胞，部分来源于II型肺泡细胞，这些细胞都分布在哪里呢？
1.按照功能，我们把肺分为两部分：导气部和呼吸部。
导气部包括：肺内各级支气管分支，一直到终末性细支气管（下图小方格以外的区域）；
呼吸部包括：从呼吸性细支气管一直到终末部分的肺泡（下图小方格内）。
在气道不同区域的内面，细胞分布是不一样的：
（1）近端支气管导气部常见的细胞有：纤毛细胞；杯状细胞；刷细胞（含无毛单纯小梭形上皮细胞；基底细胞；神经内分泌细胞（又称小颗粒细胞，K）。
（2）终末支气管（细支气管）导气部常见的细胞包括：纤毛细胞和无毛细胞。无毛细胞主要是Clara细胞，还有细支气管神经内分泌细胞（K细胞，极少）和多种类型细支气管上皮细胞；这些细胞可统称为远端/终末细支气管上皮细胞。
（3）肺组织（呼吸部）的细胞成分包括：巨噬细胞；II型肺泡上皮细胞；I型肺泡上皮细胞。
上面这部分内容大家粗略了解就好，只需要知道一点：不同类型的肺癌，起源于不同的细胞。
早期肺腺癌、早期肺鳞癌
气道表面的各种细胞长期受到吸烟、毒素刺激，或者基因突变等，就有机会转化成癌细胞。
1.II型肺泡上皮和Clara细胞可以转化为腺癌细胞（上图左侧）；
2.支气管黏膜上皮和腺体受烟雾长期摧残，会逐渐鳞化，发生鳞状上皮异型增生，演变为原位鳞癌，再进一步发展（上图右侧）。
3.小细胞肺癌起源于神经内分泌细胞、多能干细胞，部分来源于II型肺泡细胞。其中II型肺泡细胞可能是肺腺癌和小细胞肺癌最常见的前体细胞。所以，小细胞肺癌可以有中央型，也可以有周围型。
从转移的角度，我们看到鳞癌细胞像鳞片一样致密，不太容易脱落，所以鳞状转移一般出现比较晚；而腺癌比较疏松，尤其是某些中低分化的病人，可以较早出现转移；但它俩的转移能力跟小细胞肺癌比较起来，又弱了很多。
小细胞肺癌的细胞学特点看下面这张病理图片，小细胞肺癌的癌细胞因为细胞胞浆含量少，体积很小，同时这种癌细胞繁殖速度特别快（倍增时间大约30-60天），所以分布很密集，像燕麦一样（曾用名燕麦细胞癌）：
图片来自王兆宇教授，致谢！
很多人都知道，小细胞癌生长快，且容易发生早期转移，这是因为它们像小泥石流中的小沙粒一样粘附力差，容易随组织液流淌播散，尤其是淋巴道播散。
如下图，组织间隙就像发生泥石流时的低洼处一样，深色的癌细胞像沙粒一样四处播散，很容易发生肺门、纵隔淋巴结转移：
图片来自王兆宇教授，致谢！
生长快，粘附差，易播散的特点，使小细胞肺癌只有约5%的病人在确诊时处于局限期，具有手术机会，更多的病人是因为转移症状被发现，只能选择其它治疗方法。
如下图这位中年女士，胸闷、咳嗽、脸面部浮肿（淋巴结侵袭上腔静脉，造成静脉血回流受阻，引起水肿），发现纵隔巨大淋巴结转移（箭头），穿刺证实为小细胞肺癌：
比较遗憾，鉴于小细胞癌的生长快、易播散的特点，这种肺癌的窗口期比较短，可以在1年之内从无到有，并进展到晚期转移播散的状态，整个小细胞肺癌群体难以从肺癌筛查中获益。
很多影像科、病理科专家汇总了国内外大量病例和相关研究，总结出一些有价值的线索，供大家参考：
1.在1年内出现的肺癌，基本都是小细胞肺癌（肺鳞癌、肺腺癌的生长速度，通常没有这么快）
如下图，61岁女士，2017年体检正常，1年后左下肺出现实性分叶状结节，病理确诊为小细胞肺癌：
病例来自黄勇教授网课，致谢！
2.胃泌素释放肽前体（Pro-GRP）是小细胞肺癌的敏感肿瘤标志物，当其＞150（正常值0-50ng/L）时，提示小细胞肺癌可能性＞93%。
3.小细胞肺癌在CT影像上，常常具有比较典型的表现。比如坏死常呈散在小片状，不融合；病灶远端常见条形小尾巴（病理机制是肿瘤组织沿支气管粘膜下蔓延）；小细胞肺癌大多乏血供，增强扫描呈轻度强化；癌细胞沿支气管粘膜下蔓延，一般很少完全阻塞支气管（这一点与肺鳞癌明显不同）。这些方面比较专业，大家粗略了解就好，要多听从当地影像科医生的建议。
1.大约5-10%的小细胞肺癌为混合性小细胞肺癌，比如混合有腺癌或鳞癌成分，这种混合性小细胞肺癌治疗效果往往更差。
2.某些其它类型的肺癌，后期可能会转化为小细胞肺癌。
3.少数小细胞肺癌可表现为纵隔型肺癌，位于气管隆突下方，可伴有临近区域的淋巴结肿大，常造成吞咽困难，但与双肺的分界通常比较清晰。如下图，病理证实的后纵隔小细胞肺癌：
病例来自黄勇教授，致谢！
最后，小细胞肺癌的治疗方面，需要咨询呼吸科和肿瘤科医生，豪大夫对治疗不擅长，就不班门弄斧了。
不过每个病人的具体情况都不一样，豪大夫在工作中遇到的治疗满意的小细胞肺癌也不少，简单分享一下：
病例1，右侧小细胞肺癌，手术后20年
这位老爷子右侧小细胞肺癌，发现时很幸运属于局限期，已经手术20年了。他在5年前又发现左肺尖浅淡磨玻璃影，今年复查磨玻璃结节增大了，这个需要谨慎观察。
有过恶性肿瘤病史的人要继续重视定期体检，防止癌细胞换个模样，卷土重来。
病例2，小细胞肺癌晚期11年了，至今健在
这位女士59岁，在2009年确诊为小细胞肺癌晚期，伴有淋巴结转移和阻塞性肺炎，通过放化疗为主的综合治疗，至今健在：
她的详细治疗经过和完整的前后对比CT片，豪大夫在前面的文章里介绍过，感兴趣的朋友可以翻翻看，提振信心！不过治疗方面的信息，建议向肿瘤科和呼吸科医生咨询，以获得更新、更准确的资讯。
我是影像科豪大夫，分享小病例，传递正能量，欢迎关注！
#真相来了##湖南医聊超能团#
小细胞肺癌到底为什么在发现后就做不了手术了？
我国每年有70多万肺癌患者，其中10-15%为小细胞肺癌患者。60%以上的小细胞肺癌患者是在期末首先接受治疗的，因此不能手术。小细胞肺癌为什么容易早期转移？显微镜可以帮助我们找出真相！我们切除小细胞肺癌组织，在显微镜下观察。这些密集的紫色颗粒是癌细胞。它们像燕麦一样松散地绑在一起，能像黄河的沙子一样游泳。因此，它很容易沿着淋巴管和淋巴组织转移到偏远地区，如肺部和肿瘤。结果，在冷冻肿瘤前形成多个淋巴结。
即使是一些小细胞肺癌，虽然原发灶不明显，但有广泛的淋巴结战、血管受压等症状。因此，在发现约5%的小细胞肺癌患者后，手术也是可能的。此外，肺癌最常见的两种类型是肺腺癌和肺血小板癌，它们与癌细胞关系密切，早期转移相对较少。在显微镜下观察肺癌和血小板癌的真实特征。左边的红色箭头表示早期肺癌。癌细胞像牙龈壁上的爪子一样在墙上生长，不易脱落和转移。右边的蓝色箭头显示的是发生在呼吸道表面的肺血小板水癌的早期。这些细胞会因长期吸烟而变成癌细胞。鳞片不易脱落和转移。
读者可以问为什么肺癌很小，最初有转移，尤其是中分化和低分化腺癌。肺癌有五种生长模式。上图左边的图片是最常见的早期生长模式。将癌细胞贴壁及胸部CT玻璃密度烧结。当癌细胞向远处扩散时，最常见的早期生长方式是癌细胞掉落到胸膜或脱落，癌细胞容易脱落或脱落。以上两种类型主要为乳头状和在固体上生长。癌细胞密度大，易于扩散和转移。这在吸烟者中更为常见。预后更差。幸运的是，从生长速度来看，这种肺癌比小细胞肺癌发现晚，可以通过定期的胸部检查和治疗来分离。小细胞肺癌也有独特的肿瘤标志物。
对于怀疑为小细胞肺癌的患者，肿瘤学家通常推荐Pro-GRP（正常值<49），这对患者的领导、预后和复发评估具有重要意义。大多数小细胞肺癌对化疗敏感。以下为33岁女性小细胞肺癌患者。维生素释放肽677在冷冻肿瘤（肺与肿瘤间多个淋巴结固定前）中的前体。CT显示广泛淋巴结转移，静脉受压冻伤，导致面部水肿（静脉回流梗阻）。经2年2个月尸检，肿瘤体积明显缩小。也就是说，对治疗敏感的小细胞肺癌患者即使不能手术也能长期存活。目前，医生看到肺癌患者中晚期小细胞肺癌患者存活10年以上。幸运的是，只有少数病人。
