来源：中华现代护理杂志 作者：李丹丹
病例介绍1.病史：患者女性,4月7天,2018年2月28日16:45以“喉中痰鸣,呼吸困难3天”为代主诉入院，患儿3天前以呼吸困难伴口周面色发绀在外院治疗，具体用药不详，呼吸困难无改善，由我院120接入。患儿系第1胎第1产，出生后第2天因肛门闭锁行手术治疗。外院心脏彩超提示卵圆孔未闭，动脉导管未闭。听诊心前区可闻及Ⅲ/6连续性杂音。
2. 诊断：重症肺炎、先心。
3.过程：胸心外科会诊后拟行外科手术治疗。
3日
于2018年3月3日转入SICU，入科后发现患儿左手背和五指及左下臂皮肤有大理石样花斑，颜色稍暗红（见图一），压之褪色,桡动脉搏动存在，双侧上肢皮肤温度无明显差异。
处理：患儿体温维持正常范围，室内温湿度适宜，患儿取半卧位，制动，患肢稍低于心脏平面。
4日
4日左下臂皮肤恢复正常,左手背和五指较前颜色加重（见图二）,给与低分子肝素钙应用。
处理:
1.成立特护小组
2.制定个性化护理
3.低分子肝素钙应用
5日
5日左手背局部皮肤暗红,左手指末梢呈暗紫色（见图三）,局部温度略低,D二聚体增高，联合会诊后考虑为动脉痉挛或栓塞所致,给与前列地尔（10ug/kg/天，Q6H）,尿激酶（1万/kg/天，Q8H）,罂粟碱（10mg/kg/天，Q8H）等静脉注射应用。6h后左手皮肤发花情况较前好转,末梢暖。
处理：
1.联合会诊
2.前列地尔应用
3.尿激酶应用
4.罂粟碱应用
第三日午（用药后）
6日 、7日
于2018年3月6日手术，术后停用前列地尔组，继续应用尿激酶，罂粟碱。
7日入院时查血培养回示疑似布鲁菌属，外院监测布鲁凝集试验阳性，与患儿家属沟通后，7日转郑州市第六人民医院(传染病医院)进行下一步治疗。
结果：出院时患儿左手皮肤情况基本痊愈（见图五），对家长给予积极指导，并及时跟踪，三日后电话回访已痊愈。
3月7日转院时
发生原因1.可能与本患儿肺炎感染后继发免疫反应有关
2.可能与先天性心脏病术前,血液粘滞度增加有关
3.左侧肢体动静脉穿刺等原因都可能造成小动脉栓塞
4.反复穿刺导致血管内膜损伤，继发血栓形成
思考与启发1.当护理有周围小动脉栓塞的高危影响因素疾病的患儿时，护士应当高度关注四肢末梢的颜色，温度，活动度等情况。
2.当出现疑似小动脉痉挛或栓塞的患儿时是否第一时间溶栓治疗，需要积极沟通，联合会诊。
3.早干预早处理，密切观察溶栓后效果及药物不良反应。
4.禁止在患侧穿刺、按摩、热敷等。
5.提高穿刺技术或在超声引导下穿刺。
6.有留置动脉针时，禁止暴力冲管，有可疑血栓时禁止推入。
点评该案例对临床护理工作具有参考价值，通过此案例开拓了临床护理人员思维，四肢末梢皮肤发花、颜色及温度的改变，应结合患儿临床病症考虑有动脉痉挛或栓塞的可能。
要早发现、早诊断、早干预，避免造成进一步的损伤。
除依赖本专业知识外，还要注重多科合作，为患儿提供更专业化及有针对性的护理。 建议将护理措施具体化，如个性化护理指哪些内容？低分子肝素钙如何使用？可对高危因素进行总结，提示临床护理人员重点关注哪类人群。此患儿存在哪些高危因素？使临床护理人员通过此病例，提高风险评估意识，掌握有针对性的护理措施。
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